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Mas­culin Féminin

Langue mater­nelle:

Allez-vous deman­der un Per­mis d’Études?:
Oui Non

Qui va payer pour vos cours?:
Moi / par­ents Autres, pré­cisez

Per­sonne à con­tac­ter en cas d’urgence:

Télé­phone de la personne-contact:

Com­ment avez-vous entendu par­ler de M.I.I.L.A?:
Inter­net Pub­lic­ité Bouche à oreille Ami / ancien étudi­ant Foire d’éducation, précisez:

Infor­ma­tion sur les cours et l´hebergement

Début de début de ses­sion (jj/mm/aaaa):

À: date de fin de ses­sion (jj/mm/aaaa):

Pour semaines Pro­grammes:

Quelle langue désirez-vous appren­dre?:
Anglais Français Espag­nol (en privé ou de soir seulement)

Com­bien d’heures par semaine?:
Inten­sif (30 hrs/semaine) Régulier (22.5 hrs/semaine) Temps-partiel (15 hrs/semaine) Soir (6 hrs/semaine) Privé

Niveau de la langue d’apprentissage:
Débu­tant Inter­mé­di­aire Avancé

Hébergement

Avez-vous besoin de notre ser­vice d’hébergement?
Non Rési­dence (aucun repas) Famille d’accueil (2 repas) Famille d’accueil (3 repas)

Ques­tion­naire pour les étudi­ants en Familles d’accueil seulement

De (jj/mm/aaaa):

à (jj/mm/aaaa):

pour semaines:

et jours:

Langue de la famille d’accueil:
Anglais Français

Fumez-vous?
Non Oui

Avez-vous des aller­gies?
Non Oui

Prenez-vous des médica­ments sur une base réguliàre?
No Yes

Y-a-t-il des ali­ments que vous ne pou­vez Pas manger?
Non Oui

pré­cisez:

Désirez-vous habiter avec des enfants?
Non Oui

Désirez-vous habiter avec des ani­maux de com­pag­nie?
Non Oui

Récep­tion à l’aéroport

Désirez-vous une récep­tion per­son­nal­isée à l’Aéroport?
Non Oui

indiquez les détails du vol:

Assur­ance médicale

Désirez-vous une assur­ance médi­cale?
Non Oui

De (jj/mm/aaaa):

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